Les actes opposables remboursables par l'assurance maladie

Les tarifs d'honoraires applicables aux consultations, aux soins conservateurs (traitements de la carie, dévitalisation, détartrage etc.), aux soins chirurgicaux (extractions, etc.), aux actes radiologiques et de prévention (scellement de sillons, Examen Bucco Dentaire), sont déterminés d'après une liste, fixée en application de la convention dentaire.

Les tarifs conventionnels ne sont pas libres, ils sont dits "opposables" aux praticiens qui ont choisi d'exercer à titre "conventionné". Ces actes ne nécessitent pas de devis, le praticien peut répondre à l'interrogation du patient sur leurs coûts.
Le dépassement d'honoraires

Les tarifs d'honoraires des soins prothétiques (couronnes, bridge, appareils mobiles etc.) et orthodontiques (alignement des dents), peuvent faire l'objet d'un dépassement d'honoraires et d'une entente directe avec le patient. (toujours soumis à un devis)

Dans ce cas, le chirurgien-dentiste fixe ses honoraires librement, évalués en fonction de la difficulté et de la complexité du cas ainsi que des charges professionnelles propres à chaque cabinet dentaire (qualité de la prothèse, type de matériau utilisé...). Ils peuvent également varier en fonction du nombre d'éléments réalisés au cours d'un même traitement.

Le praticien en informe son patient au préalable par l'établissement d'un devis descriptif du traitement et des actes prévus.

La sécurité sociale prend en charge partiellement ces traitements selon son barême. Le dépassement peut éventuellement être pris en charge en partie ou en totalité par l'assurance complémentaire santé, selon les clauses du contrat. Un devis vous sera remis afin de consulter votre mutuelle.
Les actes non remboursables

Dans les nombreux actes dentaires non remboursables par l'Assurance Maladie obligatoire on distingue deux catégories :

  • Les actes inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels, mais ne remplissant pas les conditions (hors condition d’attribution) donnant droit au remboursement.
  • Les actes hors nomenclature, non inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels.


Seule l'assurance complémentaire peut prendre en charge ces actes, partiellement ou en totalité selon le contrat souscrit par le patient. Un devis vous sera remis afin de consulter votre mutuelle.
Remboursements

Les actes dentaires avec dépassement sont remboursés par l'Assurance Maladie sur la base de tarifs conventionnels.

Taux de remboursement :
La Sécurité sociale rembourse selon un taux qui représente un pourcentage appliqué au tarif de base.

Ticket modérateur :
C'est la différence entre le tarif de base et la part remboursée par la Sécurité sociale. Le ticket modérateur est très souvent remboursé par l'assurance maladie complémentaire.

En revanche, l'assurance maladie obligatoire pour les personnes affectées d'une pathologie de longue durée (ALD) a une prise en charge à 100% des frais médicaux. Dans ce cas, seuls les actes liés à la maladie sont exonérés du ticket modérateur et donc pris en charge à 100%.
Les dépassements d’honoraires
En fait, le complément d'honoraires est la seule variable d'ajustement pour compenser le désengagement de la sécurité sociale notamment dans le remboursement des actes dentaires et plus particulièrement prothétiques et orthodontiques et pour faire face à l’augmentation des charges des cabinets dentaires qui se sont tout particulièrement emballées ces dernières années par le poids des obligations réglementaires.

Les chirurgiens-dentistes sont soumis à une modération de leurs honoraires évaluée avec « tact et mesure » qui encadre les pratiques tarifaires, à quelques exceptions. Ainsi, en vingt huit ans, les honoraires des principaux traitements prothétiques ont baissé en euros constants (46 % pour la couronne céramique).